טניס אלבו – PRP, סטרואידים או גלי הלם: מה באמת עובד?

טניס אלבו – השם הרשמי הוא אפיקונדיליטיס לטרלית (Lateral Epicondylitis) – הוא אחת מפציעות העומס השכיחות ביותר במרפק, ומוכר היטב גם אצל אנשים שמעולם לא החזיקו מחבט. הוא נגרם מעומס חוזרני על גידי שרירי אמת היד החיצוניים, בנקודת חיבורם לבליטה הגרמית בצד החיצוני של המרפק (האפיקונדיל הלטרלי). הכאב יכול להיות מעצבן ומגביל מאוד – בין אם בזמן אחיזה, הרמת חפצים קלים, או אפילו לחיצת יד.

 

שלוש אפשרויות הטיפול השמרני הנפוצות ביותר הן הזרקת סטרואידים, הזרקת PRP, וגלי הלם (ESWT). כל אחת פועלת בצורה שונה, ומתאימה לשלב אחר של הפציעה ולפרופיל שונה של מטופל. במאמר זה נפרט איך כל טיפול עובד, מה המחקר אומר ולמי מומלץ מה.

הזרקת סטרואידים לטניס אלבו – הקלה מהירה עם מחיר

הזרקת קורטיקוסטרואידים (קורטיזון) היא מזה עשרות שנים הטיפול הראשוני הנפוץ ביותר לטניס אלבו. הסטרואיד מוזרק ישירות לאזור הגיד הכואב, ופועל כנוגד דלקת חזק מאוד: הוא מדכא את ייצור המולקולות הדלקתיות (ציטוקינים ופרוסטגלנדינים) ומפחית את הנפיחות הסביב-גידית. התוצאה – הפחתה ניכרת של הכאב, לעיתים תוך ימים ספורים.

 

יתרון הסטרואיד הוא בעיקר בטווח הקצר. מחקרים רבים, ובהם מטה-אנליזות גדולות, מוכיחים שהזרקת קורטיזון מביאה להקלה ברורה יותר בכאב ב-4-6 השבועות הראשונים בהשוואה לטיפולים אחרים. זו הסיבה שהיא שימושית כאשר הכאב חד ומשבש את תפקוד היומיום, ויש צורך מיידי להפחיתו.

 

אך כאן חשוב להיות כנים: ה'סיפור' של הסטרואיד לא נגמר בהקלה הראשונית. מחקרים לטווח ארוך (12 חודשים ומעלה) מראים שמטופלים שקיבלו הזרקת קורטיזון חווים כאב חוזר בשיעור גבוה יותר ממטופלים שקיבלו טיפול פיזיותרפי בלבד. המנגנון קשור בכך שהסטרואיד מדכא דלקת אך אינו מתקן את הנזק המבני בגיד, ואף עלול להחליש את רקמת הקולגן בהזרקות חוזרות. לכן, הקורטיזון מומלץ בעיקר כגשר ראשוני להפחתת כאב חריף, ולא כפתרון עצמאי לטווח ארוך. ככלל, נמנעים מיותר משלוש הזרקות באותו אתר, ובמרווחים של לפחות 6 שבועות.

הזרקת PRP לטניס אלבו – עידוד ריפוי מהגוף עצמו

PRP (Platelet-Rich Plasma, פלזמה עשירה בטסיות דם) הוא טיפול ביולוגי שצובר תאוצה מחקרית בשנים האחרונות. הרעיון שונה לחלוטין מהסטרואיד: במקום לדכא דלקת, PRP מנסה לזרז את תהליך ריפוי הגיד מבפנים.

 

כיצד מכינים וממשים PRP? מדמו של המטופל עצמו נלקחת כמות קטנה של דם ורידי, שעוברת צנטריפוגה (סיבוב מהיר) במכשיר ייעודי. תהליך זה מרכז את הטסיות (Platelets) ואת גורמי הגדילה (Growth Factors) הטמונים בהן לריכוז גבוה פי 3-5 מהנורמה. הנוזל המרוכז מוזרק לאזור הפגוע בגיד. גורמי הגדילה – ובראשם PDGF, TGF-β ו-VEGF – 'מדברים' עם התאים המקומיים ומשגרים אותם לעסוק בתיקון ובניית קולגן חדש.

 

מה אומרים הנתונים?

מחקרים, כולל ניסויים מבוקרים אקראיים שפורסמו בכתבי עת אורטופדיים מובילים, מראים ש-PRP נחות מהסטרואיד בטווח הקצר (החודשיים הראשונים), אך עולה עליו משמעותית בטווח הבינוני-ארוך (6-12 חודשים). חלק מהמחקרים מדווחים על שיפור מדורג שמגיע לשיאו סביב חודש 3-4 לאחר ההזרקה. הסיבה: ריפוי גיד הוא תהליך ביולוגי איטי שאורך חודשים, ו-PRP מאיץ אותו – אך לא מקצר אותו לחלוטין.

 

הזרקת PRP מתאימה במיוחד למי שהכאב קיים מעל 3 חודשים, למי שהסטרואיד לא סיפק שיפור מתמשך, ולאנשים שרוצים פתרון שמכוון לריפוי אמיתי של רקמת הגיד ולא רק להדחקת הסימפטומים.

גלי הלם לטניס אלבו – גירוי מבחוץ, ריפוי מבפנים

גלי הלם (Extracorporeal Shockwave Therapy, ESWT) הם טיפול פיזיקלי שאינו כרוך בהזרקה כלל. המכשיר מפיק גלי לחץ אקוסטיים אנרגטיים ומכוון אותם לאזור הגיד הפגוע דרך העור, בעזרת ראש טיפול ייעודי עם ג'ל. הטיפול אינו ניתוח, לא כרוך בכל חדירה לגוף, ומבוצע בסדרה של מספר פגישות (לרוב 3-5 טיפולים, אחת לשבוע).

 

כיצד פועלים גלי ההלם? ישנם שני מנגנונים מרכזיים. ראשית, גלי ההלם גורמים למיקרו-טראומה מבוקרת ברקמת הגיד – פגיעה זעירה ומכוונת שמעוררת מחדש תהליך ריפוי רצוי שנתקע. גידים פגועים כרוניים (Tendinopathy) לעיתים קרובות 'תקועים' בשלב ביניים פתולוגי שבו אין ריפוי ואין דלקת פעילה – גלי ההלם 'מאפסים' את הרקמה ומזמינים תהליך תיקון מחודש. שנית, גלי ההלם מפחיתים רגישות של קצות העצבים באזור, מה שתורם להפחתת הכאב בטווח הבינוני.

 

מבחינת עדות מחקרית, גלי הלם הוכחו כיעילים יותר מפלצבו בטיפול בטניס אלבו כרוני, ומחקרים מסוימים מצביעים על שיפור מתמשך לאחר 12 חודשים. יתרונם הגדול הוא היעדר תופעות לוואי משמעותיות (מלבד אי-נוחות קלה במהלך הטיפול ורגישות זמנית לאחריו). הטיפול מתאים במיוחד לטניס אלבו כרוני שקיים מעל 3-6 חודשים, כאשר טיפולים אחרים לא הביאו לשיפור מספק.

השוואה בין הטיפולים – טווח קצר מול טווח ארוך

כדי להבין את ההבדלים בצורה פרקטית, כדאי לחלק את ההשוואה לשתי מסגרות זמן:

טווח קצר (עד 3 חודשים): הסטרואיד הוא המנצח הברור. הוא מפחית כאב מהר, לעיתים תוך 3-7 ימים, ומאפשר חזרה מהירה לתפקוד. PRP וגלי הלם פועלים לאט יותר ורוב המטופלים לא ירגישו שיפור מלא בחודשיים הראשונים. זו אינה חולשה של שני הטיפולים האחרונים – זה פשוט אופי הריפוי הביולוגי.

 

טווח ארוך (6-24 חודשים): כאן מתהפך המצב. מחקרים עקביים מראים ש-PRP וגלי הלם מביאים לתוצאות טובות יותר ומתמשכות יותר לעומת הסטרואיד. מטופלים שקיבלו PRP או ESWT חוזרים לכאב בשיעור נמוך יותר, ומדווחים על רמות תפקוד גבוהות יותר לאחר שנה. הסטרואיד, לעומתם, קשור בשיעורי חזרה (Recurrence) גבוהים יחסית בהיעדר שיקום פיזיותרפי נלווה.

 

חשוב לציין: ההשוואה בין PRP לגלי הלם עצמם אינה חד-משמעית. חלק מהמחקרים נותנים יתרון ל-PRP, חלק ל-ESWT, וחלק מוצאים שקיולים. ייתכן שהם יעילים דרך מנגנונים משלימים – ולכן בחלק מהמקרים שוקלים שילוב ביניהם.

למי מתאים כל טיפול?

הבחירה בטיפול אינה אחידה לכולם, והיא תלויה במשך הסימפטומים, בעוצמת הכאב, באורח החיים ובציפיות המטופל:

הזרקת סטרואידים מתאימה כאשר: הכאב חריף ומשבש תפקוד יומיומי בסיסי, הסימפטומים קיימים פחות מ-6 שבועות, ויש צורך מיידי בהקלה (לפני אירוע חשוב, למשל, או כאשר הכאב מונע שינה). אך חשוב לשלב אותה עם פיזיותרפיה ולא להסתמך עליה כפתרון בפני עצמה.

 

הזרקת PRP מתאימה כאשר: הטניס אלבו קיים מעל 3 חודשים ולא הגיב לטיפולים ראשוניים (מנוחה, פיזיותרפיה, NSAID), כאשר הסטרואיד נתן הקלה זמנית בלבד, ולמטופלים שמחפשים טיפול שמכוון לתיקון הגיד עצמו ולא רק לדיכוי הכאב. מתאים גם לספורטאים שרוצים להימנע מטיפולים חוזרים של קורטיזון.

 

גלי הלם מתאימים כאשר: מדובר בטניס אלבו כרוני (מעל 6 חודשים), המטופל מעדיף להימנע מהזרקות לחלוטין, או כאשר הזרקות קודמות לא הניבו שיפור מספיק. גם מטופלים שאינם מועמדים להזרקות בשל נטילת מדללי דם או אלרגיה יכולים לקבל ESWT.

אם אתם מתמודדים עם כאב מרפק מתמשך ושוקלים את אפשרויות הטיפול, כדאי לפנות לאורטופד ספורט בצפון המתמחה בטיפולים שמרניים ויכול להתאים את הטיפול לפרופיל האישי שלכם.

שילוב עם תרגול פיזיותרפי – העיקרון שלא ניתן לדלג עליו

אחד הדברים הברורים ביותר במחקר על טניס אלבו הוא שאף טיפול אינו יעיל באופן מלא כאשר הוא ניתן בבידוד, ללא תוכנית שיקום פיזיותרפית מובנית. גיד שניזוק עקב עומס חוזרני צריך שני דברים: מנוחה מהעומס הגורם לנזק, ועומס מדורג ומבוקר שמחזיר לו חוזק ויכולת עמידה.

התרגיל המרכזי שהוכח ביותר בשיקום טניס אלבו הוא אקסצנטרי-קונצנטרי של שרירי אמת היד – תרגיל שבו המטופל מוריד משקל קטן באיטיות רבה עם כף ידו הכפופה כלפי מטה, תוך שמירה על בקרה מלאה, ולאחר מכן מחזיר אותה. פרוטוקולים כמו Tyler Twist (בעזרת גומייה ייעודית שמביאה לכיפוף וסיבוב משולבים) הוכיחו יעילות גבוהה.

 

שילוב מומלץ בפועל: לאחר הזרקת סטרואיד – להמתין 1-2 שבועות ולאחר מכן להתחיל פיזיותרפיה. לאחר הזרקת PRP – לאפשר שבוע הגנה יחסית מעומס ולאחר מכן לשלב תרגול מדורג; PRP ותרגול אקסצנטרי ביחד נחשב כיום לשילוב מצוין. לאחר טיפול בגלי הלם – ניתן לעיתים קרובות להתחיל תרגול במקביל לסדרת הטיפולים, בכפוף להנחיית המטפל.

 

חשוב לא פחות הוא ניתוח ארגונומי של הגורם לטניס אלבו: שינוי אחיזת המחבט, התאמת עכבר המחשב, שינוי טכניקת הגבהה בעבודה. ללא פתרון הגורם, אפילו הטיפול המוצלח ביותר יניב תוצאה זמנית בלבד.

שאלות נפוצות

כמה זמן לוקח טניס אלבו להחלים?

טניס אלבו הוא מצב שנוטה להיות עיקש. ללא טיפול ממוקד, הכאב יכול להימשך בין 6 חודשים לשנתיים, ולעיתים אף יותר. עם טיפול שמרני מתאים – פיזיותרפיה, הזרקות במידת הצורך ומנוחה מהעומס הגורם לבעיה – מרבית המטופלים (כ-80%-90%) מחלימים ללא צורך בניתוח, בדרך כלל תוך 3-9 חודשים. החלמה מוצלחת מחייבת סבלנות: גידים מחלימים לאט יותר מרקמות רכות אחרות, כי אספקת הדם לגיד מוגבלת. זה בדיוק הסיבה ש-PRP וגלי הלם שנועדו להאיץ את הריפוי הביולוגי הפכו לכלי חשוב בטיפול.

האם טניס אלבו מצריך ניתוח?

ניתוח לטניס אלבו הוא אפשרות שמורה למקרים נדירים בלבד – כ-5%-10% מהמקרים שלא הגיבו לטיפול שמרני מקיף שנמשך לפחות 6-12 חודשים. הניתוח (לרוב ארתרוסקופי או זעיר פולשני) כולל הוצאה של רקמת הגיד הפתולוגית ולעיתים ניתוק חלקי של גיד מה-ECRB מנקודת חיבורו. לפני שמגיעים לניתוח, חשוב להיות בטוחים שנוצלו כל אפשרויות הטיפול השמרני, כולל PRP ו-ESWT – שכן שתי האפשרויות הללו הן ה'שלב האחרון לפני ניתוח' עבור חלק גדול מהמטופלים.

כמה הזרקות PRP צריך לקבל לטניס אלבו?

בפרוטוקולים הנפוצים ביותר, הזרקת PRP לטניס אלבו ניתנת פעם אחת עד שלוש פעמים, עם מרווחים של 4-6 שבועות בין הזרקה להזרקה. חלק מהמחקרים מציגים תוצאות טובות עם הזרקה בודדת, אחרים מצאו יתרון לשתי הזרקות. ההחלטה תתקבל על ידי האורטופד בהתאם לתגובה לטיפול הראשון ולחומרת הבעיה. חשוב לדעת שאפקט ה-PRP מגיע לשיאו בדרך כלל בין חודש 3 לחודש 6 – כך שיש לתת לגוף זמן להגיב לפני שמחליטים על הזרקה נוספת.

האם גלי הלם כואבים?

רמת האי-נוחות בטיפול בגלי הלם משתנה בין מטופלים ובין אינטנסיביות הטיפול. ברוב המקרים מתוארת תחושה של דפיקות חוזרות ומעט חדות באזור הטיפול, שיכולה להיות לא נוחה אך בדרך כלל נסבלת. לאחר הטיפול, חלק מהמטופלים מרגישים רגישות מוגברת ואודם זמניים באזור – תופעות שחולפות בדרך כלל תוך 24-48 שעות. הכאב במהלך הטיפול קשור לעיתים לעוצמת הגלים (ניתן להתאים אותה) ולרגישות הגיד הפגוע. הטיפול לרוב אינו מצריך הרדמה מקומית, אם כי לעיתים משתמשים בה במידת הצורך.

האם אפשר להמשיך לעבוד ולהתאמן בזמן הטיפול בטניס אלבו?

התשובה תלויה בסוג הטיפול ובאופי הפעילות. כלל הבסיס הוא להימנע מהעומס הספציפי שגורם לכאב – בין אם זה תרגילים מסוימים בחדר הכושר, אחיזות חוזרות בעבודה, או שימוש אינטנסיבי במחבט. לאחר הזרקת סטרואיד, מומלץ למנוחה של 48-72 שעות באזור. לאחר PRP, מומלץ להמנע ממאמץ ישיר על הגיד כשבוע, לאחר מכן להתחיל שיקום מדורג. בסדרת גלי הלם, לרוב ניתן להמשיך בפעילות קלה בין הטיפולים, בכפוף להנחיית המטפל. בכל מקרה, שינוי ארגונומי (כמו שינוי אחיזה, שימוש בסד אהדמה לטניס אלבו, הפחתת עומס) נדרש לכל משך הטיפול.

מה ההבדל בין טניס אלבו (Lateral Epicondylitis) לגולף אלבו (Medial Epicondylitis)?

שניהם מצבים של עומס יתר על גידי המרפק, אך הם שונים באיזה צד של המרפק הם מתרחשים ואיזה שרירים מעורבים. טניס אלבו – הנפוץ יותר מבין השניים (כ-85% מהמקרים) – מתרחש בצד החיצוני (הלטרלי) של המרפק וקשור לשרירים הפושטים את שורש כף היד ואת האצבעות. גולף אלבו (Medial Epicondylitis) מתרחש בצד הפנימי (המדיאלי) וקשור לשרירים הכופפים. התסמינים דומים – כאב ורגישות בנקודת חיבור הגיד – אך מיקומם שונה. שניהם מגיבים לאותם פרוטוקולי טיפול, כולל PRP, גלי הלם ופיזיותרפיה, אם כי יש לבצע הזרקה בצד הנכון ובזהירות יתרה בצד הפנימי בשל קרבת עצב האולנר.

מתי כדאי לפנות לאורטופד ולא להסתפק בטיפול עצמי?

טיפול עצמי – מנוחה, קרח, תרגילי מתיחה קלים ושימוש ב-NSAID – מתאים לשלב הראשוני ולכאב קל. אך כאשר הכאב נמשך מעל 4-6 שבועות, כאשר הוא מגביל פעילויות יומיומיות בסיסיות כמו אחיזת כוס קפה או פתיחת דלת, כאשר יש נפיחות מורגשת, חולשה ניכרת ביד, או כאב המקרין לכיוון האמה – הגיע הזמן לאבחון מקצועי. אורטופד ספורט יוכל לשלול מצבים אחרים שמחקים טניס אלבו (כגון לכידת עצב, פתולוגיה של מפרק הרדיו-קפיטלי, שינויים ניווניים), ולבנות תכנית טיפול מסודרת ומדויקת שתחסוך זמן יקר ותמנע הפיכת הבעיה לכרונית.

מקורות ומידע נוסף

המידע במאמר זה מבוסס על ידע קליני ועדויות מחקריות עדכניות בתחום רפואת הספורט והאורתופדיה. לקריאה נוספת ניתן להיעזר במקורות הבאים:

• Bisset L et al. (2006). Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ.

• Gosens T et al. (2011). Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized controlled trial with 2-year follow-up. The American Journal of Sports Medicine.

• Haake M et al. (2002). Extracorporeal shock wave therapy for tennis elbow. JAMA.

• Krogh TP et al. (2013). Comparative effectiveness of injection therapies in lateral epicondylitis. The American Journal of Sports Medicine.

• UpToDate – Lateral Epicondylitis (Tennis Elbow): Overview and Management.

לשאלות, ייעוץ ותיאום תור עם ד"ר נועם רשף, אורטופד ספורט מנתח המתמחה בטיפול שמרני וכירורגי של פציעות מרפק: https://nr-ortho.com/לקביעת-תור/ | טלפון: 077-9563994